各县（市、区）人力资源和社会保障局、五台山风景名胜区组织人社局：

　　为贯彻落实“放管服”改革工作要求，进一步完善医保政策，简化服务流程，给参保人员提供更加高效便捷的服务，现就基本医疗保险有关问题提出以下处理意见，请遵照执行。

　　一、关于异地就医备案问题

　　要切实落实跨省异地就医有关文件要求，进一步梳理业务流程，精简备案及转诊手续，扩充备案及转诊渠道，为参保人员提供窗口、电话、传真、网络等多种服务渠道。将外出农民工和外来就业创业人员全部纳入跨省异地就医住院费用直接结算范围。

　　基本医保参保人员、城镇职工生育保险参保人员转市外住院时，填写《忻州市基本医疗保险参保人员市外就医登记备案表》（见附件），持社保卡（无社保卡的持身份证或户口本）到参保地医保经办机构办理登记备案手续，可转往就医地基本医保定点医疗机构住院，出院时直接结算，不能直接结算的回参保地医保经办机构结算。

　　办理了异地居住备案手续的参保人员住院时，可由代办人到参保地医保经办机构办理登记备案手续，也可由参保人或医疗机构通过电话、传真、网络等多种方式告知参保地医保经办机构。

　　二、关于异地就医跨年度结算问题

　　参保人员市外就医产生的跨自然年度住院医疗费用，以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。

　　三、关于市外参保人员在我市定点医药机构就医购药费用直接结算问题

　　市外参保人员在我市联网结算定点医药机构就医购药产生的费用， 由就医购药地医保经办机构与定点医药机构结算；在与市医疗保险中心签订服务协议的定点医药机构就医购药产生的费用，由市医保中心与定点医药机构结算。各县（市、区）医保经办机构要在每月15日前，将上月联网结算的医药费用审核完毕，逾期不审的信息系统将自动默认为审核通过。市医保中心按医保信息系统产生的结算数据与省医保中心清算。

　　四、关于省外住院医疗费中谈判药费用报销问题

　　参保人员省外住院医疗费中谈判药品费用，按乙类药品给予支付。初次使用谈判药品治疗的，要及时到参保地医保经办机构办理谈判药品使用申请手续。医疗保险基金支付谈判药品费用时，要严格核对参保患者在使用谈判药品治疗的疗程内门诊购药和住院期间使用谈判药品的剂型、数量、用量，一个疗程内购买谈判药品数量累计不得超过该谈判药品的规定用量。

　　五、关于开展医疗保险单病种付费工作问题

　　我市二级及以上公立定点医院要切实抓好控费和单病种付费工作，对实际费用超出病种限额的部分，由医院自行承担，不得转嫁至参保患者；对实际费用低于病种限额的结余部分，按以下比例由医保基金给予支付：结余部分在病种限额30%以内的（包括30%），结余部分按30%支付,作为医院的合理收入；结余部分超过病种限额30%以上的，医保基金不予支付本次单病种费用所有结余部分。

　　六、关于民营医疗机构开展医疗保险支付方式改革问题

　　为更好发挥医疗保险支付政策对医疗服务供需双方的引导作用，有效控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率，实现医疗费用和医疗质量双控制,各县（市、区）要尽快在民营医疗机构中开展医疗保险支付方式改革工作，试行住院医疗费用按次均医疗费用、日平均医疗费用、平均住院天数等控制指标相结合的付费方式。

　　民营医院医疗保险支付方式改革工作由各县（市、区）医疗保险经办机构组织实施。经办机构要与医疗机构建立谈判协商机制，通过对各项指标的认真测算、协商谈判,科学合理确定医疗机构次均医疗费用、日平均医疗费用、平均住院天数等控制指标。同时要将确定的各项控制指标及时函告我市其他医疗保险经办机构，各经办机构要按确定的控制指标审核结算住院医疗费用，超过控制指标的费用不予支付。

　　七、关于城乡居民特殊人员以普通人员身份参保，出院后又提交特殊人员身份证明，要求兑现特殊人员身份医保待遇问题

　　城乡居民特殊人员指建档立卡贫困人口、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、特困供养人员、农村“三无”人员、“五保户”、城市“三无”人员等。城乡居民参保时间早于特殊人员身份认定时间的，从身份认定之日起享受特殊人员医保待遇；晚于特殊人员身份认定时间的，从参保之日起享受特殊人员医保待遇。符合规定的医疗费用，需补差的应及时补差。同时应与有关单位建立信息沟通机制，及时准确更新城乡居民医保信息系统中特殊人员标识，确保参保人员及时享受医保待遇。

　　八、关于死亡新生儿未办理户籍无法参保登记、医疗费用报销问题

　　在死亡新生儿出生6个月内持住院（急诊）病历、医疗费收据及明细、死亡新生儿的出生医学证明（或母亲分娩记录）、父（母）户籍复制件等相关资料到其父（母）户籍所在地医保经办机构办理参保登记、申报结算。符合规定的死亡新生儿住院（急诊）费用追溯报销至2018年1月1日。

　　九、关于城乡居民医保政策整合后，城镇居民血液透析、腹膜透析待遇降低问题

　　按照城乡居民医保整合“就高不就低、就宽不就窄”的原则，保留原城镇居民尿毒症血液透析、腹膜透析门诊慢性病政策，参保人员符合规定的医疗费用报销比例为60%。一个自然年度内，参保人员可在城乡居民或原城镇居民血液透析、腹膜透析门诊慢性病政策中选择一种进行申报结算。

　　十、关于门诊统筹基金使用问题

　　从2018年10月起，城乡居民参保人员可持社保卡在本县（市、区）域内医保定点药店刷卡购买医保目录内的药品和医用材料，发生的门诊统筹基金费用，由刷卡地医保经办机构与定点药店结算；在与市医疗保险中心签订服务协议的定点药店发生的费用，由市医保中心与定点药店结算。各定点药店要严格执行政策，不得用门诊统筹金支付医保目录外药品和医用材料、“卫消字”“卫杀准字”消毒用品及国家批准具有“国食健字号”、“卫食健字号”保健品的费用。

　　十一、关于建档立卡贫困人口县域内住院分娩“医保目录外”费用负担问题

　　建档立卡贫困人口县域内住院分娩确需使用“医保目录外”项目时，医疗机构要告知参保人员，经参保人员（或代办人）签字确认的“医保目录外”项目费用由参保人员负担，未经参保人员（或代办人）签字确认的“医保目录外”项目费用由医疗机构负担。

　　十二、关于补充医疗保险予以报销的“医保目录外”费用问题

　　建档立卡贫困人口补充医疗保险予以报销的“医保目录外”费用指与本次治疗有关的药品、治疗类诊疗项目以及与病情相符的配套基本医疗服务设施发生的医疗费用。医疗机构要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得安排病人入住高干病房和特需病房。

　　十三、关于原城镇职工参保人员跨制度参加城乡居民医保城镇职工医保个人账户问题

　　原城镇职工参保人员跨制度参加城乡居民医保的，城镇职工医保个人账户余额退还本人。

　　十四、关于建档立卡贫困人口“136”兜底业务经办问题

　　从2019年起，将原由医保经办机构经办的建档立卡贫困人口“136”兜底业务，委托经办大病保险的同一商业保险公司经办。所需基金从城乡居民医保统筹基金列支，由市级医保经办机构按月预拨商保经办机构，按年度清算。考核办法参照《商业保险机构承办城乡居民大病保险业务考核暂行办法》（晋人社厅发〔2013〕72号）执行。

　　十五、关于城镇职工大病保险经办管理问题

　　参照城乡居民大病保险管理办法，商业保险公司经办城镇职工大病保险应遵循“收支平衡、保本微利”的原则，商业保险机构盈利率控制在3-5%，年度清算后资金盈余部分返还医保经办机构。政策性亏损由上一年度结余资金抵顶后，不足部分由商保经办机构负担；经营性亏损由商保经办机构负担。考核办法参照《商业保险机构承办城乡居民大病保险业务考核暂行办法》（晋人社厅发〔2013〕72号）执行。

　　十六、关于定点医药机构专家评估费及城镇职工门诊大额慢性病和城乡居民门诊特殊慢性病专家鉴定费支付问题

　　定点医药机构专家评估费、城镇职工门诊大额慢性病和城乡居民门诊特殊慢性病专家鉴定费申请列入同级财政预算，由医保经办机构支付。

　　十七、其他

　　各医疗机构要进一步规范自身医疗服务行为，采取多种有效措施控制医疗费用的不合理增长，确实减轻参保人员个人负担。要严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，严禁推诿患者、降低服务质量等行为，不得以医保定点名义从事商业广告和促销活动以及采取虚假宣传、免餐费、赠送物品和减免参保人员自付费用等方式诱导医疗消费。

　　经办机构要按规定及时完成审核、拨付参保人员在医药机构发生的费用。要强化对医疗保险定点医药机构的监管，规范医疗服务行为，确实加大对医药费用的审核、稽核力度。对于审核异地就医医疗费用发现的问题要及时提请就医地经办机构进行稽核，就医地经办机构要将稽核情况及时告知参保地经办机构。

　　经办机构可根据定点医药机构违约情况，视其情节轻重依据协议采取约谈、限期整改，暂停拨付、拒付费用或扣除2-5倍违约金和暂停协议、解除协议等措施处理。对违反医疗保险法律法规的，在追究违约责任的同时，应提请社会保险行政部门按规定做出行政处理，或移送相关卫生计生、食品药品监管、物价、公安等相关部门处理。

　　附件：忻州市基本医疗保险参保人员市外就医登记备案表

　　                                                                                            忻州市人力资源和社会保障局

　　                                                                                                         2018年9月27日