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转发忻州市人力资源和社会保障局关于在全市范围内开展医疗保险单病种付费工作(试行)的通知

作者：刘鹏发布时间:2018-01-08 浏览量:

各县（市、区）人力资源和社会保障局、五台山风景名胜区组织人社局：

为切实做好我市医疗保险付费方式改革，规范定点医疗机构医疗服务行为，激励定点医疗机构降低医疗费用，引导参保患者合理就诊，减轻参保人员个人负担，根据忻州市发改委、市卫计委、市人社局《关于印发忻州市市级公立医院按病种收（付）费价格工作方案（试行）的通知》（忻发改发〔2017〕349号）精神，经研究决定从2018年起，在我市定点医院开展医疗保险单病种付费工作，现就有关事项通知如下。

一、试行范围

全市二级及以上公立定点医院。有条件的其他医院也可参照执行。

二、付费标准

（一）单病种付费实行限额控制，具体限额标准为忻发改发〔2017〕349号规定的付费价格，限额标准见《忻州市公立医院单病种付费价格限额表》（附件1），定点医院可在10%的范围内向下浮动。参保人员住院发生的医疗费用，限额内符合医保目录的由基本医疗保险基金、大病保险资金按现行的起付标准、支付标准和支付比例等规定支付。其余部分由参保人员负担（农村建档立卡贫困人口继续执行“136兜底”和补充医疗保险报销政策）。超出限额的费用由医院自行承担，不得转嫁至参保患者。

（二）城镇职工生育保险参保人员因自然临产阴道分娩（NS001）、计划性剖宫产（NS002）、输卵管妊娠经腹输卵管切除术（MS007）和输卵管妊娠腹腔镜输卵管切除术（MS008）等四个病种在定点医院住院发生的医疗费用，由城镇职工生育保险基金按原规定支付。

（三）城乡居民医疗保险参保人员因自然临产阴道分娩（NS001）、计划性剖宫产（NS002）、输卵管妊娠经腹输卵管切除术（MS007）和输卵管妊娠腹腔镜输卵管切除术（MS008）等四个病种在定点医院住院发生的医疗费用，由城乡居民医疗保险基金按忻州市人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》（忻政发〔2017〕65号）的规定支付，农村建档立卡贫困人口按忻州市人力资源和社会保障局办公室《关于城乡居民医疗保险若干问题的处理意见》（忻人社办函〔2017〕105号）的规定支付。

三、服务管理

（一）按单病种结算的住院医疗费用，纳入定点医院年度总额控制（付费）管理范围。

（二）定点医院管理不严、操作不规范、服务不到位，造成医源性疾病发生的一切费用，全部由定点医院承担，医保基金不予支付。如治疗中发生意外，经鉴定为医疗事故的，医疗费用由定点医院自行承担。如有擅自变更疾病名称、伪造病历套取医保基金的，依照《医疗保险服务协议》和有关规定处理。

（三）实行单病种付费的病种，在治疗期间出现以下情况时退出单病种管理。退出时，由诊治科室填报《忻州市医疗保险参保人员按病种收（付）费转按项目收（付）费表》（见附件2），经院领导同意后退出单病种管理，按项目收（付）费方式结算，各病种退出率原则上控制在15%以内。

1、出现手术并发症，需要处理或采用其他术式者。

2、因合并其他疾病，病情变化需要治疗者。

3、因其他原因需要退出。

四、其他

（一）原忻州市及各县（市、区）医疗保险按病种付费（单病种付费）文件自行废止。

（二）医疗保险经办机构将单病种付费纳入医疗服务协议管理范围。

（三）本通知未及事项按忻州市发改委、市卫计委、市人社局《关于印发忻州市市级公立医院按病种收（付）费价格工作方案（试行）的通知》（忻发改发〔2017〕349号）文执行。

附件：1.忻州市公立医院单病种付费价格限额表

2.忻州市医疗保险参保人员按病种收(付)费转按项目收（付）费表

忻州市人力资源和社会保障局

2017年12月29日

附件1

忻州市公立医院单病种付费价格限额表
序号	疾病编码	主要诊断	主要操作/主要治疗方式	一类价格	二类价格	三类价格
1	HS015	急性ST段抬高心肌梗死	冠脉支架植入术 (不含支架)	34000 （含一个支架)	28900 （含一个支架)	22100 （含一个支架)
2	HS014	急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗	冠脉支架植入术 (不含支架)	32000 （含一个支架)	27200 （含一个支架)	20800 （含一个支架)
3	AM001	短暂性脑缺血发作	内科治疗	9230	7846	6000
4	AM002	出血型脑梗死		19960	16966	12974
5	AM007	大面积梗死		21750	18488	14138
6	AM005	癫痫		7300	6205	4745
7	AM002	丘脑出血		17830	15156	11590
8	AM002	脑出血破入脑室		29600	25160	19240
9	BM010	1型糖尿病		7000	5950	4550
10	BM011	2型糖尿病		8000	6800	5200
11	JM009	轻症急性胰腺炎		14000	11900	9100
12	GM007	慢性阻塞性肺病（成人）		11000	9350	7150
13	GM008	支气管哮喘（成人）		12000	10200	7800
14	GM006	社区获得性肺炎（轻症）		10300	8755	6695
15	QM010	带状疱疹		5500	4675	3575
16	JM012	轮状病毒		4300	3655	2795
17	GM012	支原体肺炎（小儿）		4400	3740	2860
18	CS003	老年性白内障	乳化摘除术+晶体植入术（单眼）	3700 (不含人工晶体）	3145 (不含人工晶体）	2405 (不含人工晶体）
19	CS004	老年性白内障	乳化摘除术+晶体植入术（双眼）	4500 (不含人工晶体）	3825 (不含人工晶体）	2925 (不含人工晶体）
20	ES004	慢性鼻-鼻窦炎伴息肉形成	鼻内镜下息肉切除备鼻窦开放术	9600	8160	6240
21	ES001	慢性扁桃体	扁桃体切除术	3900	3315	2535
22	AS002	慢性硬脑膜下血肿（单侧）	钻孔引流术	12800	10880	8320
23	AS002	慢性硬脑膜下血肿（双侧）	钻孔引流术	16600	14110	10790
24	LS001	良性前列腺增生	经尿道电切术	15700	13345	10205
25	LS004	精索静脉曲张	经腹精索静脉曲张高位结扎术	5850	4973	3803
26	LS005	精索静脉曲张	腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术（单侧）	6300	5355	4095
27	LS005	精索静脉曲张	腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术（双侧）	7600	6460	4940
28	LS006	睾丸鞘膜积液	睾丸鞘膜翻转术（单侧）	5800	4930	3770
29	LS006	睾丸鞘膜积液	睾丸鞘膜翻转术（双侧）	7000	5950	4550
30	LS007	单侧隐睾	单侧睾丸下降固定术	7300	6205	4745
31	GM001	非小细胞肺癌	化疗	14000	11900	9100
32	GM003	小细胞肺癌	化疗	20000	17000	13000
33	NS001	自然临产阴道分娩	单胎顺产接生	4000	3400	2600
34	NS002	计划性剖宫产	子宫下段剖宫产术	9000	7650	5850
35	MS007	输卵管妊娠	经腹输卵管切除术	10300	8755	6695
36	MS008	输卵管妊娠	腹腔镜输卵管切除术	10800	9180	7020
37	MS011	子宫平滑肌瘤	经腹子宫切除术	15000	12750	9750
38	MS012	子宫平滑肌瘤	腹腔镜子宫切除术	15000	12750	9750
39	MS003	卵巢良性肿瘤	经腹卵巢良性肿瘤剥除术	10100	8585	6565
40	MS004	卵巢良性肿瘤	腹腔镜卵巢良性肿瘤剥除术	13000	11050	8450
41	MS020	宫颈癌	经腹子宫全切术	12730	10821	8275
42	MS019	宫颈癌	经腹子宫全切术+腹膜外盆腔淋巴结清扫术	14000	11900	9100
43	MS021	宫颈癌	经腹广泛性子宫切除术	22000	18700	14300
44	JM002	结肠癌化疗	术前化疗	10300	8755	6695
45	JM002	结肠癌化疗	术后化疗	9600	8160	6240
46	JM001	结肠癌化疗	姑息治疗	9800	8330	6370
47	JS031	结肠癌手术	根治性切除术	40500	34425	26325
48	JS032	结肠癌手术	扩大根治性切除术	45600	38760	29640
49	JS033	结肠癌手术	腹腔镜根治性切除术	41000	34850	26650
50	JS001	胃癌手术	胃大部切除术	37000	31450	24050
51	JS002	胃癌手术	根治性近端胃大部切除术	41000	34850	26650
52	JS003	胃癌手术	根治性远端胃大部切除术	41800	35530	27170
53	JS004	胃癌手术	扩大根治性近端胃大部切除术	47000	39950	30550
54	JS005	胃癌手术	扩大根治性远端胃大部切除术	47000	39950	30550
55	JS006	胃癌手术	全胃切除术	49000	41650	31850
56	JS037	直肠癌手术	超低位根治术	45000	38250	29250
57	JS038	直肠癌手术	腹腔镜超低位根治术	42000	35700	27300
58	JS039	直肠癌手术	经腹会阴联合根治术	46500	39525	30225
59	JM040	直肠癌手术	经腹腔镜会阴联合根治术	62000	52700	40300
60	QS003	乳腺良性肿物	肿物切除术(单发）	3300	2805	2145
61	QS003	乳腺良性肿物	肿物切除术（多发）	4100	3485	2665
62	QS005	乳腺癌	根治术	16200	13770	10530
63	QS006	乳腺癌	改良根治术	16000	13600	10400
64	QS006	乳腺癌	改良根治术	18000	15300	11700
65	QM007	乳腺癌化疗	术前化疗	8900	7565	5785
66	QM008	乳腺癌化疗	术后化疗	6800	5780	4420
67	QM009	乳腺癌化疗	姑息治疗	9000	7650	5850
68	JM004	直肠癌化疗	术前化疗	8900	7565	5785
69	JM003	直肠癌化疗	术后化疗	9000	7650	5850
70	JM005	直肠癌化疗	姑息治疗	9100	7735	5915
71	JS026	肛裂	肛裂切除术	6600	5610	4290
72	BS004	甲状腺癌	根治术	13500	11475	8775
73	JS022	腹股沟疝（成人）	经腹无张力修补术（单侧）	6000	5100	3900
74	JS022	腹股沟疝（成人）	经腹无张力修补术（双侧）	7500	6375	4875
75	JS022	腹股沟疝（小儿）	经腹疝囊高位结扎备无张力修补术	16300	13855	10595
76	JS022	腹股沟疝（成人）	腹腔镜无张力修补术	13400	11390	8710
77	JS022	腹股沟疝（小儿）	腹腔镜疝囊高位结扎备无张力修补术	23000	19550	14950
78	BS006	甲状腺良性肿瘤	甲状腺部分切除术（单侧）	13000	11050	8450
79	BS006	甲状腺良性肿瘤	甲状腺部分切除术（双侧）	13000	11050	8450
80	BS002	结节性甲状腺肿	甲状腺次全切除术(双侧）	13000	11050	8450
81	BS002	结节性甲状腺肿	甲状腺次全切除术（单侧）	12700	10795	8255
82	BS001	甲状腺良性肿瘤	甲状腺全切除术	12800	10880	8320
83	JS018	胆总管结石	经内镜取石术	18000	15300	11700
84	JS018	胆总管结石	胆总管切开取石、T管引流术	33300	28305	21645
85	JS048	胆总管结石	腹腔镜胆管取石术	23800	20230	15470
86	PS036	膝关节骨关节炎	膝关节置换	52300 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	44455 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	33995 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
87	PS010	髌骨骨折	闭合复位内固定	18000 （包括内外固定材料）	15300 （包括内外固定材料）	11700 （包括内外固定材料）
88	PS011	髌骨骨折	切开复位内固定	23200 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	19720 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	15080 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
89	PS007	踝关节骨折	切开复位髓内针固定	24800 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	21080 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	16120 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
90	PS038	股骨头坏死	全髋关节置换（双侧）	54000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	45900 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	35100（包括内外固定材料等可另计费耗材）
91	PS038	股骨头坏死	全髋关节置换（单侧）	50000 （包括内外固定材料）	42500 （包括内外固定材料）	32500 （包括内外固定材料）
92	PS015	尺桡骨干骨折	切开复位内固定	24700 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	20995 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	16055 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
93	PS014	尺桡骨干骨折	闭合复位内固定	23000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	19550 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	14950 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
94	PS006	胫骨平台骨折	切开复位髓内针固定	19000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	16150 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	12350 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
95	PS018	肱骨干骨折	切开复位内固定	20000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	17000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	13000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
96	PS037	颈椎病	前路切除内固定	53100 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	45135 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	34515 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
97	PS037	颈椎病	后路切除内固定	80300 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	68255 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	52195 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
98	PS001	腰椎间盘突出症	椎间盘摘除术	25000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	21250 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	16250 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
99	PS005	股骨颈骨折	股骨头置换	41000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	34850 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	26650 （包括内外固定材料等可另计费耗材）
100	PS008	股骨干骨折	切开复位内固定	25000 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	21250 （包括内外固定材料等可另计费耗材）	16250 （包括内外固定材料等可另计费耗材）

附件2

忻州市医疗保险参保人员

按病种收（付）费转按项目收（付）费表

医疗机构名称（医院医保专用章）：

姓名		性别		年龄
单位名称
身份证号			参保地
社会保障卡号			住院号
住院科室			入院时间
初步诊断
病种收（付）费转项目收（付）费原因	主管医师签字：科主任签字：年月日年月日
医院医保部门意见	负责人签字：年月日
分管院领导意见	院领导签字：年月日

工作时间： 0350-3095191 节假日及休息时间： 0350-3095152；0350-3095190

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0350-3095191

节假日及休息时间：

0350-3095152；0350-3095190

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